Allgemeine Informationen
Antragsteller	Namen eingeben	Telefon	Telefon-Nr. eingeben
Lieferant / Bereich	Lieferant oder Bereich eingeben	Datum	Datum eingeben
Abweichende Teile
Artikelnummer	Teilenummer eingeben	Index	Index
Beschreibung	Beschreibung / Teilename eingeben	Menge	Stückzahl
Produkt	Prozess	Ja	Nein
Spezifikation (Soll)	Abweichung (Ist)	Teile aus Serienprozess?
Merkmal eingeben	Istwert eingeben	Verbaubarkeit möglich?
Merkmal eingeben	Istwert eingeben	Kriterium
Merkmal eingeben	Istwert eingeben	Kriterium
Merkmal eingeben	Istwert eingeben	Kriterium
Beschreibung der Abweichung
Abweichung detailliert beschreiben (evtl. Fotos als Anhang)
Risikobewertung durch bauteilveranwortlichen Konstukteur	Ja	Nein
Design (Konstruktion) Betroffen?
Lebensdauer betroffen?
Funktion betroffen?
Weitere Kriterien eingeben
Absicherungsmaßnahmen (Auflage): Sind weitere Maßnahmen erforderlich?
Rückverfolgbarkeit gegeben durch: Wie wird die Rückverfolgbarkeit sichergestellt?
Sonderfreigabe
Fachbereich	Vorname, Name	Ja/Nein	Datum	Unterschrift
Bauteilverantwortlicher Entwicklung	Name	Wählen	Datum
Qualitätsverantwortlicher	Name	Wählen	Datum
Produktionsverantwortlicher	Name	Wählen	Datum
Bereich	Name	Wählen	Datum
Verwendungsentscheid
Stückzahlbegrenzung	Menge eingeben	Stück
Laufzeit der Abweichung (maximal 3 Monate)	Beginn:	Datum	Ende:	Datum
Kennzeichnung der Teile erforderlich?	Ja	Nein
Sonstige Beschränkungen Gibt es weitere Einschränkungen?